Доля опухолей опорно-двигательного аппарата в структуре онкологической заболеваемости составляет около 1%. Опухоли костей характерны в основном для молодого возраста. Причины их возникновения до сих пор плохо изучены. Основная доля опухолей опорно-двигательного аппарата приходится на остеосаркому (50-60%), саркому Юинга, хондросаркому и фибросаркому. В целом же известно более 30 разновидностей костных опухолей. Оперативные вмешательства на тазовых костях, лопатке, суставных концах длинных костей, сопровождаются массивной кровопотерей, которая составляет >2 литров. Внедрение кровосберегающих технологий до конца не решает проблему борьбы с кровопотерей у онкологических больных. Поэтому внедрение в онкологическую практику эндоваскулярной эмболизации является весьма актуальной задачей. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов пораженной области направлена на уменьшение кровопотери при паллиативных и радикальных оперативных вмешательствах.

Цели исследования: изучение особенностей ангиоархитектоники опухолей опорно-двигательного аппарата и разработка показаний и технических условий для проведения рентгеноэндоваскулярной эмболизации в предоперационном периоде.

Задачи исследования:

1) диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественных, злокачественных и опухолеподобных заболеваний;

2) топическая диагностика;

3) предоперационная подготовка больных с высоковаскуляризированными новообразованиями  опорно-двигательного аппарата. 4) оценка роли артериальной эмболизации.

Ангиографическое  исследование  позволяет оценить сосудистую картину исследуемой области  и топико-анатомическое соотношение сосудов с прилежащими костями и тканями.

В кабинете ангиографии ЦИТО, с 1999 г. выполнено 476 ангиографических исследований у пациентов с новообразованиями опорно-двигательного аппарата.

Высоковаскуляризированные новообразования определялись у 89% пациентов. У 82 пациентов выполнялись ангиографические исследования верхних и нижних конечностей с последующей эмболизацией высоковаскуляризированных новообразований с целью уменьшения интраоперационной кровопотери.

Было  выделено  несколько  групп  опухолей: первично-злокачественные опухоли - 23; первично-доброкачественные - 8; вторично-злокачественные опухоли - 15; опухолеподобные заболевания -11; прочие - 25. Среди пациентов 43,9% (36) составили женщины и 56,1%(46) мужчины. Локализация   опухолей   и   опухолеподобных заболеваний костей: 43% - бедренная кость; 35% - тазовые кости; 18% - плечевая кость; 3% - кости голени; 1% - позвоночник. Сравнительная оценка степени  кровопотери при органосберегающих операциях.

Выделены   группы  сравнения:   1)   пациенты, которым после эмболизации патологического кровотока опухоли было выполнено хирургическое лечение;

2) пациенты, которым проводилось хирургическое лечение без предварительной эмболизации патологического кровотока опухоли. Все исследования проводись на ангиографической установке Toshiba CAS-8000V. Для эмболизации артерий использовались инструменты компании TERUMO, частицы PVA COOK диаметром от 100 до 700 мкм и окклюзирующие спирали Gianturco с волокнами дакрона WCE и IMWCE различных размеров. В 52,5 % случаев использовали как частицы, так и спирали.

В 27,5 % случаев только спирали и в 20 % только частицы PVA.

Через 3-4 суток после выполнения эндоваскулярного вмешательства у пациентов полностью или частично исчезал болевой синдром. Во время операции кровопотеря у пациентов с предварительной эмболизацией сосудов опухоли составила в 1,3-3 раза меньше по сравнению с таковой при операциях без предварительной эмболизации патологических сосудов. Осложнений, связанных с техникой эндоваскулярного вмешательства, отмечено не было. У всех пациентов на 1 -2 сутки наблюдалось незначительное повышение температуры тела (в пределах субфебрильных значений). При массивных эмболизациях в этот же период времени отмечались ноющие боли в области редукции кровотока, однако проявлений ишемии тканей, требующих хирургического вмешательства, отмечено не было.

Кровопотеря у пациентов в группе с эмболизацией составила от 600 до 1100 мл, а в группе без эмболизации кровопотеря была от 800 до 3200 мл.

Анализ результатов рентгеноэндоваскулярной окклюзии патологических сосудов, кровоснабжающих новообразования, показал ее высокую эффективность. Редукция патологического кровотока сопровождалась уменьшением интраоперационной кровопотери среди оперированных больных. Эмболизация регионарных артерий должна применяться в лечении высоковаскуляризированных новообразований опорно-двигательного аппарата, как метод предоперационной подготовки.

Вопрос: приходилось ли эмболизировать опухоли повторно?

Ответ: после выполнения эмболизации у некоторых пациентов происходило перераспределение кровотока и появлялись сосуды, которые не визуализировались до эмболизации. В связи с эти приходилось выполнять повторные эмболизации.

Вопрос: какие другие эмболизирующие материалы использовались?

Ответ: мы использовали только эмболизирующие материалы компании COOK, так как они удовлетворяли всем нашим требованиям.

Вопрос: использовалась ли химиоэмболизация?

Ответ: химиоэмболизация не использовалась.

Вопрос: когда применялись только частицы или только спирали?

Ответ: при наличии артериовенозного сброса использовались только спирали.

Заключительное слово председателя:

Работа имеет принципиальное значение, поскольку преследует важнейшие цели в лечении новообразований опорно-двигательного аппарата: уменьшение кровенаполнения опухоли перед операцией и снижение интраоперационой кровопотери. Воздействие на сосудистый компонент опухоли.

В этом плане подавление избыточной васкуляризации опухоли имеет позитивное значение, но важно учитывать сроки эмболизации перед операцией.

Учитывая, положительное значение работы, нужно отметить, что она должна выполняться с участием онкологов с тем, чтобы отработать методику предварительной или последующей химиотерапии.

Сосудистая эмболизация – эндоваскулярная чрескатетерная или чрескожная окклюзия сосудистых структур с помощью эмболизирующих частиц или жидкостей (эмболизирующих агентов).

Ее клинические аспекты

Окклюзия сосудистых аномалий - аневризмы, псевдоаневризмы, гемангиомы.

• Деваскуляризация органов и опухолевых тканей.

• Остановка кровотечений.

Впервые об эмболизации сосудов упоминается в работах B. Brooks, который в 1930 г. выполнил эмболизацию аневризмы сосудов головного мозга полосками аутологичной мышечной ткани путем введения ее в сонную артерию.

В СССР метод эмболизации впервые применен С.С. Михайловым в 1959 г. в клинике хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Для эмболизации каротидно-кавернозных аневризм были использованы полистероловые шарики. В ЦИТО эмболизация выполняется с 2001 г.

Используют гранулы ПВА и спирали Жантурко.

Эмболизирующие агенты

1. Механические

• спиральные эмболы

• отделяемые баллоны

• эмболизирующие частицы (аутогемо-сгустки, частицы ПВА, желатиновая губка, микросферы)

2. Жидкие эмболизирующие агенты

• склерозирующие (спирт, натрия тетрадицилсульфат-тромбовар)

• склеивающие (N-бутил-2-цианокрилат НБЦА - гистакрил, этиблок)

Были применены

PVA-частицы фирмы «COOK»

• микрочастицы 100-700 микрон (0,1-0,7 мм)

• гигроскопичны (набухают), слипаются

• рентгенопрозрачны, но смешиваются с контрастным веществом и физраствором

• апирогенны

А также спирали Жантурко:

• макрокойлы 0,035 inch, диаметр 2-20 мм

• материал - сталь, никель-хромовый сплав

• рентгеноконтрастны, МРТ-совместимы

Типы кровотока

В процессе обследования пациентов были выделены виды кровоснабжения опухолей - магистральный, рассыпной и смешанный. Цель работы - использование метода рентгеноэндоваскулярной эмболизации (РЭВЭ) у пациентов с новообразованиями опорно-двигательного аппарата. Показания для ее выполнения

• снижение интраоперационной кровопотери при реконструктивно-сохранных операциях

• невозможность получения биопсии при высоковаскуляризированном костном новообразовании

• необходимость решения вопроса о возможности проведения реконструктивно-сохранной операции

• паллиативное лечение иноперабельных пациентов с новообразованиями скелета

• улучшение абластичности оперативного вмешательства

• уменьшение степени интенсивности болевого синдрома у иноперабельных пациентов

В кабинете ангиографии были обследованы 434 пациента с новообразованиями опорно-двигательного аппарата с 12 до 84 лет. У 336 пациентов выявлена высокая васкуляризация новообразований. Проведено 233 РЭВЭ регионарных артерий с 2001 по 2009 год. Больных разделили на несколько групп.

В 1-ю вошли 55 пациентов, которым выполняли РЭВЭ перед реконструктивно-сохранными операциями.

Во 2-ю отобрали 42 иноперабельных больных, которым была сделана РЭВЭ с целью паллиативного лечения.

И в 3-ю (контрольную) для сравнения с пациентами 1-й группы - 31 обследованный, которым проводили органосохранные операции без предоперационной РЭВЭ.

Эмболы. В 56,4-59,5% случаев использовали комбинированно спирали и PVA-частицы, в 23,8-25,4% - только частицы, в 16,7-18,2% -только спирали.

Варианты использования эмболов обусловлены анатомическими особенностями и техническими сложностями.

У 15 (27,3%) пациентов 1-й группы и у 7 (16,7%) больных 2-й выполнена полная деваскуляризация патологического кровотока опухоли.

Обработку результатов проводили с помощью компьютерных программ mulltivox. Производили подсчет размера области накопления контрастного вещества опухолью и его интенсивность до и после проведения РЭВЭ. Капиллярную фазу оценивали с помощью встроенного таймера времени на ангиографической установке CAS-8000 V до и после проведения РЭВЭ. Интраоперационную кровопотерю у пациентов 1-й и 3-й групп считали аппаратным методом в миллилитрах с помощью системы реинфузии собственной крови CELL SAVER (система очистки и аутогемотрансфузии крови) - взвешивание салфеток (в граммах). По результатам РЭВЭ интраоперационная кровопотеря благодаря предоперационной эмболизации в 1-й группе уменьшилась в 1,6-5,3 раза по сравнению с показателями в 3-й группе.

42 иноперабельным пациентам 2-й группы выполняли РЭВЭ с паллиативной целью - уменьшения болевого синдрома (БС) по 5-балльной шкале оценки его степени.

Степень болевого синдрома

• 0 - отсутствие БС

• 1 - БС на уровне неприятных ощущений или возникающий при определенном положении тела

• 2 - БС, эпизодически купируемый рутинными обезболивающими средствами

• 3 - умеренно выраженый БС, постоянно купируемый рутинными обезболивающими средствами

• 4 - БС, требующий обезболивания наркотическими анальгетиками

У 12 (28,6%) пациентов отмечалось усиление БС в 1-й день после РЭВЭ. 5 (5,2%) больным 2-й группы она была проведена повторно в связи с возникновением коллатерального кровотока в опухоли и развитием новых патологических артерий.

Показанием для проведения повторной РЭВЭ послужило возобновление БС в поздние сроки - через 2-12 месяцев после ее первой операции, что позволило предположить наличие развитого коллатерального кровотока.

Выводы

Использование РЭВЭ приводит к

• уменьшению интраоперационной кровопотери в 1,5-5,3 раза

• снижению степени выраженности БС у иноперабельных больных

• возможности выполнения информативной биопсии пациентам с высоко-васкуляризированными новообразованиями

Осложнений, связанных с техникой эмболизации, отмечено не было.

У 2 (0,4%) больных в месте пункции артерии сформировалась ложная аневризма в связи с нарушением послеоперационного режима. Были приведены некоторые клинические примеры.

Вопрос: Аневризмальные кисты - это международный термин?

Ответ: Да.

Вопрос: Достаточно ли показан интрументарий в презентации?

Ответ: Основной акцент был сделан на клинические примеры.

Вопрос: Пришлось ли столкнуться с остеоидной остеомой?

Ответ: Конечно, эту опухоль очень сложно бывает обнаружить.

Вопрос: Как выполнялось лечение и РЭВЭ больных со злокачественными новообразованиями?

Ответ: Всем таким пациентам назначали терапию по установленным международным нормам и в дополнение к этому проводили эмболизацию патологического кровотока.

Вопрос: Дана ли оценка отдаленных результатов?

Ответ: РЭВЭ в костной патологии применяется сравнительно недавно. По этой причине еще нет данных по отдаленным результатам.